Les CPTS en pratique

Exemple 1 – Construire un projet de santé autour de la PEC du patient diabétique âgé

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Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) permettent aux professionnels qui la composent de s’organiser autour d’un projet de santé afin de répondre aux besoins de la population sur la base d’un diagnostic de territoire préalablement établi par eux. Ce projet de santé peut répondre à divers enjeux et prendre la forme d’actions communes et coordonnées, par exemple pour la prise en charge des patients diabétiques âgés du territoire.

Le médecin généraliste, l’infirmière, le pharmacien, le podologue, le biologiste, l’orthoptiste et autres professionnels de santé interagissent avec les établissements, les intervenants du médico-social pour penser un parcours de soin des patients diabétiques âgés autour notamment de :

  • messages partagés par l’ensemble de l’équipe soignante auprès du patient,
  • d’actions coordonnées,
  • de protocoles et outils communs,
  • de retour d’information vers les membres de l’équipe soignante (DMP, messagerie sécurisée ou autre),
  • formations pluriprofessionnelles communes.

Concrètement, dans le cas de patients diabétiques âgés cela peut se traduire par :

Le suivi glycémique organisé

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Le niveau d’hémoglobine glyquée doit faire l’objet d’un suivi, et l’historique par graphique peut faire l’objet d’un partage entre les professionnels de santé de l’équipe soignante.

Ce suivi de long terme permet de faire la synthèse médicale du patient, et d’ajuster si nécessaire le traitement, en prenant garde de s’assurer par exemple qu’un changement n’est pas dû à un écart alimentaire ponctuel du patient (nécessite du dialogue).

L’observance des traitements

Véritable défi chez un patient souvent polymédiqué, le traitement requiert la vigilance de l’ensemble des professionnels de santé : au premier rang desquels, le médecin, le pharmacien, l’infirmière, ainsi qu’un message partagé par l’ensemble de l’équipe soignante pour faciliter l’observance du patient.

Le suivi du traitement est notamment assuré par le pharmacien avec un bilan de médication régulier et un retour d’information vers le médecin généraliste et l’infirmière. Le traitement peut faire l’objet d’une adaptation posologique par l’un des membres de l’équipe soignante en utilisant des ordonnances protocolées.

L’infirmière, attentive aux signes de risque d’iatrogénie à domicile alerte en retour le médecin et le pharmacien.

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Le suivi des habitudes de vie du patient

Le dialogue en officine, et l’intervention à domicile de l’infirmier permettent de déterminer le niveau d’activité physique, les événements personnels susceptibles de modifier les habitudes de vie du patient (chute récente, hospitalisation, perte conjoint, perte d’appétit, signes de dépression, etc.) et font l’objet d’un retour d’information (voire d’une alerte) vers l’ensemble des professionnels de santé.

Le suivi podologique

Compte tenu de l’attention particulière qui doit être portée aux pieds des personnes diabétiques (plaies, lésions), l’ensemble des professionnels de santé en contact avec le patient présente un discours commun et clair vis-à-vis du patient. Les professionnels de proximité (infirmier, kinésithérapeute, podologue) détectent les signes de lésions et décident de la prise en charge en accord avec les protocoles établis par l’équipe.

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Le dépistage de la rétinopathie diabétique

La présence d’un orthoptiste formé au sein de la CPTS permet la mise en place d’un dépistage par rétinographe. Des campagnes de dépistages de rétinopathie peuvent être organisées au sein d’officines partenaires pour aller à la rencontre des populations cibles. Les résultats sont ensuite communiqués aux professionnels de santé prenant en charge les patients concernés en abondant le DMP et en communiquant par messagerie sécurisée sur les résultats nécessitant une prise en charge urgente.

Le dépistage de l’insuffisance rénale du diabétique

Le diabète représente un risque pour la vascularisation des reins, ce qui peut entraîner une insuffisance rénale. Pour prévenir ce risque, le pharmacien peut adapter la posologie des prescriptions ou de l’automédication du patient. L’accès à l’historique du DFG, tenu par le biologiste, par le pharmacien permet de sécuriser la délivrance médicamenteuse et permet à tous les membres de l’équipe soignante de mettre en place des stratégies anti-néphrotoxique pour sécuriser la prise médicamenteuse du patient.

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Le suivi de l’hospitalisation du patient âgé diabétique

L’hospitalisation du patient diabétique âgé suppose une prise en charge coordonnée en amont et en aval. L’hospitalisation programmée est communiquée à l’ensemble de l’équipe soignante afin de définir un référent de ville qui communique à l’hôpital l’ensemble du dossier du patient. Le retour à domicile donne lieu à un bilan de médication du pharmacien et à un retour d’information de l’infirmier à l’ensemble de l’équipe soignante sur l’état du patient. Le retour à domicile est facteur de perte d’autonomie, l’infirmier alerte l’assistant social et le pharmacien pour d’éventuelles adaptations du lieu de vie.

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